[one_sixth padding="0px 30px 0px 0px"] Φύλο ---ΚύριοςΚυρία [/one_sixth]
[one_third padding="0px 30px 0px 0px"] Ονοματεπώνυμο [/one_third]
[one_fourth padding="0px 30px 0px 0px"] Ηλικία [/one_fourth]
[one_fourth_last] Αρ. Ταυτότητας [/one_fourth_last]
[three_fourth padding="0px 30px 0px 0px"]Ταχυδρομική Διεύθυνση [/three_fourth]
[one_fourth_last]Επαρχία | Πόλη | Χωριό [/one_fourth_last]
[one_half padding="0px 30px 0px 0px"]Τηλ. Επικοινωνίας (για σκοπούς follow-up και ενημέρωσης μέσω sms) [/one_half]
[one_half_last]Ηλεκτρονική Διεύθυνση (εάν υπάρχει) [/one_half_last]
[one_half padding="0px 30px 0px 0px"]Πάθηση (εάν απαιτείται και έχει σχέση με την καταγγελία) [/one_half]
[one_half_last]Επιλογή κατηγορίας παραπόνου ---Συμπεριφορά/εξυπηρέτηση ιατρικού, νοσηλευτικού, παραϊατρικού προσωπικού, φαρμακοποιούΕλλείψεις φαρμάκωνΛίστες αναμονήςΠρόσβασηΠοιότητα λαμβανόμενων υπηρεσιώνΚόστοςΙατρική Αμέλεια[/one_half_last]
Στοιχεία του πάροχου (ιατρικού κέντρου/ νοσηλευτηρίου/ ιατρού/ νοσηλευτή/φαρμακείου/ άλλου επαγγελματία υγείας (ΑΕΥ) ΑΕΥ για το οποίο υποβάλλεται το παράπονο
Περιγραφή παραπόνου
Φόρτωση υποστηρικτικών εγγράφων σχετικών με την καταγγελία όπως φωτογραφίας κτλ. ή και γενικότερα εγγράφων τα οποία ενδυναμώνουν και αποδεικνύουν την καταγγελία
Έντυπο Πολιτικής Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα Ομοσπονδίας Συνδέσμων Ασθενών Κύπρου για τη λειτουργεία του παρατηρητηρίου δικαιωμάτων ασθενών
Συγκατάθεση για χρήση, επεξεργασία και προώθηση Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα του ασθενή από το προσωπικό της Ομοσπονδίας Συνδέσμων Ασθενών Κύπρου προς επίλυση του προβλήματος το οποίο αφορά την υγεία του
Συγκατάθεσης όπως η ΟΣΑΚ επικοινωνήσει με τον υποβάλλοντα το παράπονο
